Matrici sezionali e restauri diretti in composito di II classe
La carie di II classe (interprossimale) e/o un restauro insufficiente che interessa una superficie prossimale posteriore sono ancora oggi un reperto frequente nella maggior parte dei pazienti odontoiatrici. Molti di questi problemi possono essere risolti con materiali da restauro applicati direttamente. Per il dentista la sfida è sempre stata creare il contatto con il dente adiacente e, al tempo stesso, ripristinare una corretta forma anatomica interprossimale, nonostante i limiti dei sistemi di matrici convenzionali. Lo spessore della banda della matrice e la possibilità di comprimere i legamenti parodontali del dente da restaurare e di quello adiacente possono talvolta rendere a dir poco arduo il ripristino del contatto prossimale.
LA MORFOLOGIA DELLA SUPERFICIE PROSSIMALE DEI DENTI POSTERIORI
Dal punto di vista anatomico, la superficie prossimale dei denti posteriori è convessa in direzione occlusale e concava in direzione gengivale. Il contatto prossimale ha forma ellittica in senso vestibolo-linguale e si trova circa 1 mm apicalmente rispetto all'altezza della cresta marginale. Procedendo dal punto di contatto in direzione gengivale verso la giunzione amelo-cementizia, la superficie del dente presenta una concavità che accoglie la papilla interdentale. I sistemi di matrici convenzionali sono costituiti da sottili strisce metalliche piatte, posizionate attorno al dente da restaurare e fissate con un qualche dispositivo di ritenzione. Sebbene con una banda circonferenziale si possa ottenere il contatto con il dente adiacente, a causa dei limiti intrinseci di questi sistemi è praticamente impossibile ricreare la naturale anatomia convessa/concava della superficie prossimale posteriore. I tentativi di “modellare” o “brunire” le bande con strumenti ellittici possono aiutare a creare un contatto, seppur non anatomico, ma si limitano a “deformare” o “ammaccare” la banda e non ricreano completamente i contorni interprossimali naturali. Senza il sostegno del profilo del dente, la papilla interdentale può non riempire completamente l'embrasure gengivale, creando potenziali ritenzioni di cibo e zone di accumulo di placca. Per il dentista, i restauri diretti in composito di II classe possono rappresentare una sfida ancora maggiore, perché i materiali resinosi non possono essere compressi contro la matrice nella stessa misura dell'amalgama.
Questo articolo descrive l'impiego di un innovativo sistema di matrici sezionali (Walser®, Vident, Brea, CA) e degli strumenti ideati per facilitarne il posizionamento, così da ottenere risultati ottimali sia nel contatto fisiologico sia nella forma anatomica. Utilizzando questo sistema con le più recenti tecnologie delle resine composite, è possibile realizzare restauri diretti di II classe del colore del dente, con una forma prossimale anatomica naturale e un contatto prossimale prevedibile.1-3
PREPARAZIONE DEL DENTE E STRUMENTARIO PER MATRICI
Le preparazioni di II classe che richiedono una banda di matrice per il restauro implicano la ricostruzione della cresta marginale, del contatto prossimale e spesso di gran parte della superficie interprossimale. Nell'applicazione del composito l'obiettivo è procedere in modo da limitare l'uso di strumenti rotanti per la modellazione e la rifinitura. Ciò vale in particolare per la superficie interprossimale. A causa del limitato accesso clinico all'area prossimale, è estremamente difficile modellare e sagomare correttamente questa superficie del restauro. La corretta ricostruzione di questa superficie dipende in gran parte dalla forma della banda della matrice e dalla precisione del suo posizionamento.4
Dopo la rimozione della carie e del vecchio materiale da restauro, si valuta il profilo della preparazione cavitaria. Se rimane una parte del contatto prossimale, non è necessariamente da rimuovere. Va conservata quanta più struttura dentale sana possibile. Se la banda della matrice non passa facilmente attraverso il contatto residuo, il contatto può essere alleggerito con una striscia diamantata Gateway® da 30 μm (Brasseler USA, Savannah, GA).
Un sistema di matrici sezionali come Walser è per molti motivi una scelta eccellente per i restauri in composito di II classe. La banda della matrice è anatomicamente corretta e l'esclusivo design della matrice consente di ripristinare correttamente l'anatomia interprossimale descritta. Inoltre, le numerose forme di matrici del sistema Walser garantiscono un adattamento preciso anche per i restauri anteriori di III e IV classe, per premolari, molari e superfici prossimali adiacenti (contrapposte).
CASO CLINICO: UN RESTAURO DIRETTO IN COMPOSITO DI II CLASSE
Il paziente presentava un vecchio restauro in composito di II classe con carie sul versante linguale della porzione prossimale del restauro (Figura 1). Dopo la rimozione del materiale da restauro e della carie associata e la preparazione della cavità prossimale, il campo operatorio è stato isolato con la diga di gomma (Figura 2). Si noti il restauro prossimale sovracontornato del dente adiacente. Questa superficie è stata rimodellata e lucidata prima del posizionamento della matrice, per creare un contatto prossimale ideale per il nuovo restauro (Figura 3).
Per questo caso è stato scelto il sistema di matrici sezionali Walser, per favorire il restauro anatomico della morfologia mesio-prossimale di questo primo premolare superiore (Figura 4). È stata scelta la banda più adatta dal punto di vista anatomico al dente da restaurare e alla larghezza e all'altezza della superficie prossimale. Una volta posizionata correttamente, la matrice sezionale non deve superare in altezza la cresta marginale adiacente. Grazie alla forma anatomica concava della matrice applicata, il contatto prossimale si è venuto a trovare circa 1 mm apicalmente rispetto all'altezza della cresta marginale. Successivamente la porzione gengivale della banda è stata stabilizzata e sigillata contro il margine cavo-superficiale della preparazione con un FlexiWedge™ di misura adeguata (Common Sense Dental Products, Inc, Spring Lake, MI). Il cuneo flessibile deve essere abbastanza largo da mantenere la porzione gengivale della banda sigillata contro la superficie cavitaria della preparazione, mentre il lato opposto del cuneo poggia saldamente sulla superficie del dente adiacente. Se dopo il posizionamento della diga di gomma rimangono aperture attorno ai denti isolati, si può utilizzare una “diga liquida” fotopolimerizzabile (OraSeal® Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT) per sigillare le zone interessate ed evitare la contaminazione salivare.
Una volta inserito il cuneo e posizionata correttamente la matrice Walser, è iniziata la procedura di restauro. È stata eseguita una tecnica di mordenzatura totale di 15 secondi (10 secondi sui margini dello smalto e 5 secondi sulle superfici dentinali) con acido fosforico al 37% (Figura 5). Il mordenzante è stato poi risciacquato per almeno 15-20 secondi, per garantirne la rimozione completa (Figura 6). La preparazione è stata quindi asciugata con aria e reidratata con il desensibilizzante Acqua Seal™ G (Acqua-Med Technologies, Inc, West Chicago, IL) per disinfettare la superficie cavitaria, creare una superficie umida per l'adesione e avviare la penetrazione iniziale dell'idrossietilmetacrilato (HEMA) nei tubuli dentinali (Figura 7). Su tutte le superfici della cavità è stato poi applicato un adesivo di quinta generazione (OptiBond® Solo Plus™, Kerr Corporation, Orange, CA) (Figura 8). Il solvente è stato fatto evaporare con un leggero getto d'aria sulla superficie della preparazione. L'adesivo è stato fotopolimerizzato per 20 secondi.
Il primo strato è stato applicato con un composito fluido (Beautifil® Flow F10, Shofu Dental Corp, San Marcos, CA) con uno spessore di circa 0,5 mm (Figura 9). Il composito fluido è “fluito” in tutte le zone irregolari della preparazione e ha creato uno strato inibito dall'ossigeno, al quale si legano gli strati successivi di materiale microibrido. Dopo una fotopolimerizzazione di 20 secondi, la fase successiva è stata la stratificazione del composito microibrido. Dapprima, con un sistema monodose, è stato inserito il primo incremento di resina composita (Beautifil® II, Shofu Dental Corp) nel box prossimale della preparazione. Il produttore descrive Beautifil II come “un composito nanoibrido con rilascio e ricarica di fluoro”. Uno strumento da condensazione a punta liscia (Goldstein Flexi-Thin Mini 4, Hu-Friedy, Chicago, IL) è stato utilizzato per adattare il materiale da restauro all'interno della matrice sezionale e della preparazione.
Se necessario, si può utilizzare uno strumento per la formazione del contatto, come lo strumento per compositi Trimax™ (AdDent Inc, Danbury, CT), per creare un “ponte di composito” che mantenga la matrice contro il dente adiacente e generi un contatto prossimale (Figura 10). Ogni incremento di composito non deve superare i 2 mm di spessore. L'incremento vestibolare è stato inserito nella porzione vestibolare della preparazione (Figura 11), compresa la parte vestibolare della cresta marginale. Con il FlexiThin Mini 4 sono state modellate le cuspidi e create le depressioni tra di esse. Un pennello piatto Keystone n. 2 (Patterson Dental, St. Paul, MN) è stato leggermente intinto nella resina, asciugato accuratamente con una garza di 2 x 2 pollici e utilizzato per sfumare il materiale verso i margini (Figura 12) e lisciare la superficie del composito.
L'incremento palatale di composito microibrido (Beautifil II) è stato inserito con la stessa modalità descritta in precedenza (Figura 13 e Figura 14). Al termine dell'applicazione del composito e prima della rimozione della matrice, il restauro è stato fotopolimerizzato con una lampada LED (Translux Power Blue™, Heraeus Kulzer, Inc, Armonk, NY) (Figura 15 e Figura 16).
Dopo la rimozione della diga di gomma, l'occlusione è stata controllata con carta per articolazione e corretta dove necessario con una fresa diamantata a forma di ago per la rifinitura dei compositi (Brasseler USA). Applicando i compositi con la tecnica descritta, la rifinitura necessaria dovrebbe essere minima, salvo nelle zone marginali. Le zone corrette sono state lucidate con gommini abrasivi. Dopo una mordenzatura di 5 secondi dei margini del restauro con acido fosforico al 37% (Figura 17), il sigillante di superficie (ClearCheck SLP, Shofu Dental Corp) è stato applicato con il pennello piatto Keystone n. 2, assottigliato con l'aria e fotopolimerizzato per 20 secondi.
I sigillanti di superficie aiutano a sigillare le microscopiche imperfezioni marginali che possono rimanere dopo la rifinitura e la lucidatura. La Figura 18 mostra una vista occlusale del restauro in composito di II classe completato. Si noti il bell'effetto camaleonte ottenuto con un'unica tonalità di composito (Beautifil II) e quanto bene il materiale da restauro si integri con la struttura dentale adiacente.5,6
CONCLUSIONI
È stata descritta una tecnica che utilizza un sistema di matrici sezionali (Walser) con il relativo strumentario e un composito microibrido nanoriempito (Beautifil II) per realizzare un restauro posteriore in composito di II classe anatomicamente preciso. La superficie interprossimale è stata ricreata con un contorno anatomico naturale e un contatto ellittico con il dente adiacente. Grazie alla corretta forma occlusale e prossimale, questo restauro diretto in composito “invisibile” servirà al paziente per molti anni.7
Figura 1 Vista occlusale preoperatoria del dente n. 5, con carie secondaria nell'area linguo-prossimale di un restauro in resina composita di 10 anni.
Figura 2 Dopo l'isolamento, il restauro difettoso è stato rimosso e la preparazione è stata modificata per eliminare la carie secondaria. Si noti il sovracontorno del restauro in composito del dente n. 4 e come questo abbia contribuito a creare una concavità nella zona disto-prossimale del restauro (vedere Figura 1), che ora va sostituito sul dente n. 5.
Figura 3 Con una fresa ET® 3 (Brasseler USA) è stato modellato il restauro adiacente prima del posizionamento della matrice sul dente n. 5.
Figura 4 Con la pinza di posizionamento, la matrice Walser (n. 6 per premolari piccoli) è stata applicata attorno al dente preparato. Se la matrice non scorre facilmente nell'area prossimale, si alleggerisca il contatto con una striscia diamantata da 30 μm. Un cuneo flessibile ha contribuito a sigillare saldamente il pavimento gengivale del box prossimale contro il margine cavo-superficiale.
Figura 5 È stata utilizzata una tecnica di mordenzatura totale con un tempo complessivo di 15 secondi per smalto e dentina. Si inizia applicando il mordenzante solo sullo smalto, poi si prosegue sulla dentina, che richiede solo 5 secondi di mordenzatura.
Figura 6 Il mordenzante è stato risciacquato per almeno 15 secondi (è possibile anche un risciacquo più lungo). La preparazione è stata poi asciugata accuratamente con aria, eliminando tutta l'umidità.
Figura 7 È stato applicato un desensibilizzante per reidratare le superfici di smalto e dentina e ottenere una prima penetrazione di HEMA e fluoro nei tubuli dentinali, favorendo la formazione dello strato ibrido.
Figura 8 Un adesivo di quinta generazione (OptiBond Solo Plus) è stato applicato abbondantemente sulle superfici di smalto e dentina.
Figura 9 È stato applicato uno strato sottile di composito fluido (Beautifil Flow F10), di spessore non superiore a 0,5 mm, poi distribuito con la punta di una sonda per coprire la dentina e riempire tutti gli angoli diedri e triedri del restauro. L'obiettivo era creare uno strato di resina uniformemente sottile, in stretto contatto con l'adesivo polimerizzato, eliminando la possibilità di vuoti tra il composito e lo strato adesivo. Inoltre, con la polimerizzazione, lo strato inibito dall'ossigeno forma una superficie appiccicosa sulla quale gli strati successivi di resina composita si adattano più facilmente, con un minor rischio di “trascinamento”.
Figura 10 Uno strumento per la formazione del contatto in composito (strumento per compositi Trimax) è stato utilizzato per spingere la matrice e adattare saldamente il composito contro la superficie prossimale adiacente. Il composito è stato poi polimerizzato in posizione, formando un “ponte di composito” che garantisce un contatto solido alla rimozione della matrice.
Figura 11 Con un FlexiThin Mini 4 è stato inserito nella preparazione l'incremento vestibolare di composito (Beautifil II).
Figura 12 Con un pennello piatto Keystone n. 2 il composito è stato lisciato e adattato all'area marginale. Ciò aiuta a ridurre la rifinitura con strumenti rotanti.
Figura 13 Dopo l'inserimento e la modellazione dell'incremento vestibolare, si procede all'inserimento dell'incremento linguale.
Figura 14 Con il FlexiThin Mini 4 è stata modellata la superficie linguale (palatale) del restauro.
Figura 15 L'incremento linguale è stato fotopolimerizzato per 30 secondi.
Figura 16 Vista occlusale del restauro completato, prima della rimozione della matrice e delle procedure di rifinitura.
Figura 17 Dopo il controllo dell'occlusione, le eventuali correzioni, la rifinitura e la lucidatura del restauro, è stata eseguita una mordenzatura di 5 secondi per pulire l'area marginale, seguita da un abbondante risciacquo con acqua e dall'asciugatura con aria.
Figura 18 Vista occlusale del restauro completato dopo la fotopolimerizzazione del sigillante di superficie.
Robert A. Lowe, DDS
Diplomate
American Board of Aesthetic Dentistry
Charlotte, Carolina del Nord, USA
BIBLIOGRAFIA
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