Matrices sectionnelles et restaurations directes en composite de classe II
Les caries de classe II (proximales) et/ou les restaurations défaillantes touchant une face proximale de dent postérieure restent un constat fréquent chez la plupart des patients. Bon nombre de ces problèmes peuvent être traités avec des matériaux de restauration mis en place par technique directe. Pour le dentiste, le défi a toujours consisté à créer un contact avec la dent adjacente tout en restaurant une forme anatomique proximale correcte, malgré les limites des systèmes de matrices conventionnels. L'épaisseur de la bande de matrice et la possibilité de comprimer les ligaments parodontaux de la dent à restaurer et de la dent adjacente peuvent parfois rendre la restauration du contact proximal pour le moins ardue.
LA MORPHOLOGIE DE LA FACE PROXIMALE DES DENTS POSTÉRIEURES
Sur le plan anatomique, la face proximale des dents postérieures est convexe côté occlusal et concave côté gingival. Le contact proximal est elliptique dans le sens vestibulo-lingual et se situe à environ 1 mm en direction apicale par rapport au sommet de la crête marginale. Lorsque la surface de la dent descend du point de contact vers la jonction amélo-cémentaire, elle présente une concavité qui loge la papille interdentaire. Les systèmes de matrices conventionnels sont constitués de fines bandes métalliques plates, placées de manière circonférentielle autour de la dent à restaurer et fixées par un dispositif de retenue. Si une bande de matrice circonférentielle permet d'établir le contact avec la dent adjacente, il est pratiquement impossible de recréer l'anatomie naturelle convexe/concave de la face proximale postérieure en raison des limites inhérentes à ces systèmes. Tenter de “mettre en forme” ou de “brunir” les bandes de matrice avec des instruments elliptiques peut aider à créer un contact non anatomique, mais ne fait que “déformer” ou “bosseler” la bande, sans recréer des contours proximaux naturels complets. Sans le soutien du contour dentaire, la papille interdentaire risque de ne pas combler entièrement l'embrasure gingivale, ce qui peut créer des pièges alimentaires et des zones d'accumulation excessive de plaque. Les restaurations directes en composite de classe 2 peuvent représenter un défi encore plus grand pour le dentiste, car les résines ne peuvent pas être compressées contre une matrice dans la même mesure que l'amalgame.
Cet article décrit l'utilisation d'un système innovant de matrices sectionnelles (Walser®, Vident, Brea, CA) et d'instruments conçus pour faciliter la mise en place de ces matrices, afin d'obtenir des résultats optimaux, tant pour le contact physiologique que pour la forme anatomique. En associant ce système aux résines composites les plus récentes, il est possible de réaliser des restaurations directes de classe 2 de la couleur de la dent, présentant une forme proximale anatomique naturelle et un contact proximal prévisible.1-3
PRÉPARATION DE LA DENT ET INSTRUMENTATION POUR LA MATRICE
Les préparations de classe 2 qui nécessitent une bande de matrice pour la restauration impliquent la reconstruction de la crête marginale, du contact proximal et souvent d'une grande partie de la face proximale. Lors de la mise en place du composite, l'objectif est de procéder de manière à limiter le recours aux instruments rotatifs pour le contourage et la finition. Cela vaut tout particulièrement pour la face proximale. En raison de l'accès clinique limité à la zone proximale, il est extrêmement difficile de sculpter et de contourer correctement cette face de la restauration. Une reconstruction correcte de cette face dépend en grande partie de la forme de la bande de matrice et de la précision de sa mise en place.4
Après l'élimination de la carie et de l'ancien matériau de restauration, on évalue le contour de la préparation cavitaire. S'il subsiste une partie du contact proximal, il n'est pas forcément nécessaire de l'éliminer. Il convient de conserver autant de structure dentaire saine que possible. Si la bande de matrice ne passe pas facilement à travers le contact restant, celui-ci peut être allégé à l'aide d'une bande diamantée Gateway® de 30 μm (Brasseler USA, Savannah, GA).
Un système de matrices sectionnelles comme Walser est un excellent choix pour les restaurations en composite de classe 2, pour de nombreuses raisons. La bande de matrice est anatomiquement correcte, et la conception unique de la matrice permet de restaurer correctement l'anatomie proximale décrite. En outre, les nombreux modèles de matrices du système Walser assurent un ajustement précis pour les restaurations antérieures de classe 3 et 4, les prémolaires, les molaires ainsi que les faces proximales adjacentes (dos à dos).
CAS CLINIQUE : UNE RESTAURATION DIRECTE EN COMPOSITE DE CLASSE 2
Le patient présentait un ancien composite de classe 2 avec une carie sur la face linguale de la partie proximale de la restauration (figure 1). Après l'élimination du matériau de restauration et de la carie associée, puis la préparation de la cavité proximale, le champ opératoire a été isolé avec une digue (figure 2). On remarque la restauration proximale surcontourée de la dent adjacente. Cette face a été recontourée et polie avant la mise en place de la matrice, afin de créer un contact proximal idéal pour la restauration à réaliser (figure 3).
Le système de matrices sectionnelles Walser a été choisi dans ce cas pour faciliter la restauration anatomique de la morphologie mésio-proximale de cette première prémolaire maxillaire (figure 4). On a choisi la bande de matrice correspondant le mieux, sur le plan anatomique, à la dent à restaurer ainsi qu'à la largeur et à la hauteur de la face proximale. Correctement placée, la matrice sectionnelle ne doit pas dépasser la hauteur de la crête marginale adjacente. Grâce à sa forme anatomique concave une fois appliquée, le contact proximal se situait à environ 1 mm en direction apicale par rapport au sommet de la crête marginale. Ensuite, la partie gingivale de la bande a été stabilisée et appliquée de façon étanche contre la limite cavo-superficielle de la préparation à l'aide d'un FlexiWedge™ de taille appropriée (Common Sense Dental Products, Inc, Spring Lake, MI). Le coin flexible doit être suffisamment large pour maintenir la partie gingivale de la bande de matrice étroitement appliquée contre la limite cavo-superficielle de la préparation, tandis que le côté opposé du coin s'appuie fermement contre la surface de la dent adjacente. Si des ouvertures subsistent autour des dents isolées après la pose de la digue, une “digue liquide” photopolymérisable (OraSeal® Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT) peut être utilisée pour obturer la ou les zones concernées et éviter toute contamination salivaire.
Une fois la matrice Walser correctement calée par le coin et en place, la restauration a pu commencer. Une technique de mordançage total de 15 secondes (10 secondes sur les bords amélaires et 5 secondes sur les surfaces dentinaires) a été réalisée avec un acide phosphorique à 37 % (figure 5). Le mordançant a ensuite été rincé pendant au moins 15 à 20 secondes pour assurer son élimination complète (figure 6). La préparation a ensuite été séchée à l'air puis réhumidifiée avec le désensibilisant Acqua Seal™ G (Acqua-Med Technologies, Inc, West Chicago, IL), afin de désinfecter la surface cavitaire, de créer une surface humide pour le collage et d'amorcer la pénétration de l'hydroxyéthylméthacrylate (HEMA) dans les tubuli dentinaires (figure 7). Un adhésif de cinquième génération (OptiBond® Solo Plus™, Kerr Corporation, Orange, CA) a ensuite été appliqué sur toutes les surfaces de la cavité (figure 8). Le solvant a été évaporé par un léger jet d'air dirigé sur la surface de la préparation. L'adhésif a été photopolymérisé pendant 20 secondes.
La première couche a été réalisée avec un composite fluide (Beautifil® Flow F10, Shofu Dental Corp, San Marcos, CA) sur une épaisseur d'environ 0,5 mm (figure 9). Le composite fluide a “coulé” dans toutes les zones irrégulières de la préparation et a créé une couche inhibée par l'oxygène permettant le collage des couches suivantes de matériau microhybride. Après 20 secondes de photopolymérisation, l'étape suivante a consisté à stratifier le composite microhybride. D'abord, à l'aide d'une capsule unidose, le premier incrément de résine composite (Beautifil® II, Shofu Dental Corp) a été placé dans la boîte proximale de la préparation. Le fabricant décrit Beautifil II comme “un composite nanohybride avec libération et recharge de fluor”. Un instrument de condensation à extrémité lisse (Goldstein Flexi-Thin Mini 4, Hu-Friedy, Chicago, IL) a permis d'adapter le matériau de restauration à l'intérieur de la matrice sectionnelle et de la préparation.
Un instrument de formation du contact, tel que l'instrument pour composite Trimax™ (AdDent Inc, Danbury, CT), peut aider à créer un “pont de composite” qui maintient la matrice contre la dent adjacente et crée un contact proximal, si nécessaire (figure 10). Chaque incrément de composite ne doit pas dépasser 2 mm d'épaisseur. L'incrément vestibulaire a été placé dans la partie vestibulaire de la préparation (figure 11), y compris la partie vestibulaire de la crête marginale. Les reliefs cuspidiens ont été sculptés et les dépressions intermédiaires créées avec le FlexiThin Mini 4. Un pinceau plat Keystone n° 2 (Patterson Dental, St. Paul, MN) a été légèrement trempé dans la résine, soigneusement essoré avec une compresse de 2 x 2 pouces, puis utilisé pour étirer le matériau vers les bords (figure 12) et lisser la surface du composite.
L'incrément palatin de composite microhybride (Beautifil II) a été placé de la même manière que précédemment (figure 13 et figure 14). Une fois la mise en place du composite terminée et avant le retrait de la matrice, la restauration a été photopolymérisée avec une lampe LED (Translux Power Blue™, Heraeus Kulzer, Inc, Armonk, NY) (figure 15 et figure 16).
Après le retrait de la digue, l'occlusion a été contrôlée au papier à articuler et ajustée si nécessaire à l'aide d'une fraise diamantée de finition pour composite en forme d'aiguille (Brasseler USA). Avec la technique décrite, la mise en place du composite ne devrait nécessiter que très peu de finition, sauf dans les zones marginales. Les zones ajustées ont été polies avec des polissoirs en caoutchouc. Après un mordançage de 5 secondes des bords de la restauration à l'acide phosphorique à 37 % (figure 17), l'agent de scellement de surface (ClearCheck SLP, Shofu Dental Corp) a été appliqué au pinceau plat Keystone n° 2, aminci à l'air et photopolymérisé pendant 20 secondes.
Les agents de scellement de surface permettent de sceller les imperfections marginales microscopiques qui peuvent subsister après la finition et le polissage. La figure 18 montre une vue occlusale de la restauration en composite de classe 2 terminée. On remarque le bel effet caméléon obtenu avec une seule teinte de composite (Beautifil II) et la parfaite intégration du matériau de restauration à la structure dentaire adjacente.5,6
CONCLUSION
Nous avons décrit une technique associant un système de matrices sectionnelles (Walser) et les instruments correspondants à un composite microhybride nanochargé (Beautifil II), pour réaliser une restauration postérieure en composite de classe 2 anatomiquement précise. La face proximale a été recréée avec un contour anatomique naturel et un contact elliptique avec la dent adjacente. Grâce à une forme occlusale et proximale correcte, cette restauration directe en composite “invisible” servira le patient pendant de nombreuses années.7
Figure 1 Vue occlusale préopératoire de la dent n° 5, présentant une carie récidivante dans la zone linguo-proximale d'une restauration en résine composite vieille de 10 ans.
Figure 2 Après l'isolation, la restauration défectueuse a été déposée et la préparation modifiée pour éliminer la carie récidivante. On remarque le surcontour de la restauration en composite de la dent n° 4 et la façon dont il a contribué à créer une concavité dans la partie disto-proximale de la restauration (voir figure 1) qui doit maintenant être remplacée sur la dent n° 5.
Figure 3 Un ET® 3 (Brasseler USA) a été utilisé pour recontourer la restauration adjacente avant la mise en place de la matrice sur la dent n° 5.
Figure 4 À l'aide de la pince de pose, la matrice Walser (n° 6 pour petite prémolaire) a été placée autour de la dent préparée. Si la matrice ne glisse pas facilement dans la zone proximale, allégez le contact avec une bande diamantée de 30 μm. Un coin flexible a permis d'appliquer de façon étanche le fond gingival de la boîte proximale contre la limite cavo-superficielle.
Figure 5 Une technique de mordançage total a été utilisée, avec un temps de mordançage total de 15 secondes pour l'émail et la dentine. Commencez par appliquer le mordançant sur l'émail seul, puis poursuivez sur la dentine, qui ne nécessite que 5 secondes de mordançage.
Figure 6 Le mordançant a été rincé pendant au moins 15 secondes (un rinçage plus long est possible). La préparation a ensuite été soigneusement séchée à l'air pour éliminer toute humidité.
Figure 7 Un désensibilisant a été appliqué pour réhumidifier les surfaces amélaires et dentinaires et amorcer la pénétration du HEMA et du fluor dans les tubuli dentinaires, afin de favoriser la formation de la couche hybride.
Figure 8 Un adhésif de cinquième génération (OptiBond Solo Plus) a été appliqué généreusement sur les surfaces amélaires et dentinaires.
Figure 9 Une fine couche de composite fluide (Beautifil Flow F10), d'une épaisseur maximale de 0,5 mm, a été mise en place puis étalée à la pointe d'une sonde pour recouvrir la dentine et combler tous les angles dièdres et trièdres de la restauration. L'objectif était de créer une couche de résine fine et uniforme, en contact intime avec l'adhésif polymérisé, afin d'éliminer tout risque de vides entre le composite et la couche d'adhésif. En outre, lors de la polymérisation, la couche inhibée par l'oxygène forme une surface collante sur laquelle les couches successives de résine composite s'adaptent plus facilement, avec moins de risque de “décollement”.
Figure 10 Un instrument de formation du contact pour composite (instrument pour composite Trimax) a été utilisé pour pousser la matrice et adapter fermement le composite contre la face proximale adjacente. Le composite a ensuite été polymérisé en place, formant un “pont de composite” qui garantit un contact solide après le retrait de la matrice.
Figure 11 Un FlexiThin Mini 4 a été utilisé pour placer l'incrément vestibulaire de composite (Beautifil II) dans la préparation.
Figure 12 Un pinceau plat Keystone n° 2 a été utilisé pour lisser et adapter le composite dans la zone marginale. Cela permet de réduire la finition aux instruments rotatifs.
Figure 13 L'incrément vestibulaire étant placé et sculpté, l'incrément lingual va maintenant être mis en place.
Figure 14 Le FlexiThin Mini 4 a servi à sculpter la face linguale (palatine) de la restauration.
Figure 15 L'incrément lingual a été photopolymérisé pendant 30 secondes.
Figure 16 Vue occlusale de la restauration terminée, avant le retrait de la matrice et les étapes de finition.
Figure 17 Après contrôle de l'occlusion, ajustements éventuels, finition et polissage de la restauration, un mordançage de 5 secondes a été réalisé pour nettoyer la zone marginale, suivi d'un rinçage abondant à l'eau et d'un séchage à l'air.
Figure 18 Vue occlusale de la restauration terminée après photopolymérisation de l'agent de scellement de surface.
Robert A. Lowe, DDS
Diplomate
American Board of Aesthetic Dentistry
Charlotte, Caroline du Nord, États-Unis
RÉFÉRENCES
1. Christensen GJ. Remaining challenges with class II resin-based composite restorations. J Am Dent Assoc. 2007;138(11): 1487-1489.
2. Boer WM. Simple guidelines for aesthetic success with composite resin—part 2: posterior restorations. Pract Proced Aesthet Dent. 2007;19(4):243-247.
3. Shuman I. Excellence in class II direct composite restorations. Dent Today. 2007;26(4): 102-105.
4. Brackett MG, Contreras S, Contreras R, et al. Restoration of proximal contact in direct class II composites. Oper Dent. 2006;31(1):155-156.
5. Lopes GC, Vieira LC, Araujo E. Direct composite resin restorations: a review of some clinical procedures to achieve predictable results in posterior teeth. J Esthet Restor Dent. 2004;16(1):19-32.
6. Lowe RA. Recreating nature using today’s composite materials. Restorative Quarterly. 2000;3(1):3-10.
7. Lowe RA. Morphologic and esthetic precision in the placement of class II direct composites. Contemporary Esthetics and Restorative Practice. 2004;8(5):28-30.
