Matrices seccionales y restauraciones directas de composite de clase II
La caries de clase II (interproximal) y/o una restauración defectuosa que afecta a una superficie proximal posterior siguen siendo un hallazgo frecuente en la mayoría de los pacientes dentales. Muchos de estos problemas pueden resolverse con materiales de restauración de aplicación directa. El reto para el dentista siempre ha sido crear el contacto con el diente adyacente y, al mismo tiempo, restablecer una forma anatómica interproximal correcta, dadas las limitaciones de los sistemas de matrices convencionales. El grosor de la banda matriz y la posibilidad de comprimir los ligamentos periodontales del diente que se restaura y del diente adyacente pueden hacer que restablecer el contacto proximal resulte, en el mejor de los casos, laborioso.
LA MORFOLOGÍA DE LA SUPERFICIE PROXIMAL DE LOS DIENTES POSTERIORES
Desde el punto de vista anatómico, la superficie proximal posterior es convexa en sentido oclusal y cóncava en sentido gingival. El contacto proximal es elíptico en dirección vestibulolingual y se sitúa aproximadamente 1 mm en sentido apical respecto a la altura del reborde marginal. A medida que la superficie del diente avanza en sentido gingival desde el punto de contacto hacia la unión amelocementaria, existe una concavidad que aloja la papila interdental. Los sistemas de matrices convencionales están formados por tiras metálicas finas y planas que se colocan de forma circunferencial alrededor del diente que se va a restaurar y se fijan con algún tipo de dispositivo de retención. Aunque con una banda matriz circunferencial se puede lograr el contacto con el diente adyacente, es prácticamente imposible recrear la anatomía natural convexa/cóncava de la superficie proximal posterior debido a las limitaciones inherentes a estos sistemas. Los intentos de «modelar» o «bruñir» las bandas matrices con instrumentos elípticos pueden ayudar a crear un contacto no anatómico, pero solo «deforman» o «abollan» la banda y no recrean por completo los contornos interproximales naturales. Sin el soporte del contorno dental, es posible que la papila interdental no llene por completo la tronera gingival, lo que puede provocar retención de alimentos y zonas de acumulación excesiva de placa. Las restauraciones directas de composite de clase II pueden suponer un reto aún mayor para el dentista, ya que los materiales de resina no pueden comprimirse contra una matriz en la misma medida que la amalgama.
Este artículo describe el uso de un innovador sistema de matrices seccionales (Walser®, Vident, Brea, CA) y del instrumental diseñado para facilitar su colocación con el fin de obtener resultados óptimos, tanto en el contacto fisiológico como en la forma anatómica. Al utilizar este sistema con la tecnología de resinas compuestas más reciente, pueden realizarse restauraciones directas de clase II del color del diente que presentan una forma proximal anatómica natural y un contacto proximal predecible.1-3
PREPARACIÓN DENTAL E INSTRUMENTAL PARA LA MATRIZ
Las preparaciones de clase II que requieren una banda matriz para su restauración exigen reconstruir el reborde marginal, el contacto proximal y, a menudo, una gran parte de la superficie interproximal. El objetivo al colocar el composite es hacerlo de forma que se limite el uso de instrumental rotatorio para el contorneado y el acabado. Esto es especialmente cierto en la superficie interproximal. Debido a las dificultades de acceso clínico a la zona proximal, resulta extremadamente difícil esculpir y contornear correctamente esta superficie de la restauración. Su correcta reconstrucción depende en gran medida de la forma de la banda matriz y de la precisión con que se coloque.4
Tras eliminar la caries y el material de restauración antiguo, se evalúa la forma de contorno de la preparación cavitaria. Si queda alguna parte del contacto proximal, no es necesariamente preciso eliminarla. Debe conservarse la mayor cantidad posible de estructura dental sana. Si la banda matriz no puede pasar fácilmente a través del contacto remanente, este puede aliviarse con una tira diamantada Gateway® de 30 μm (Brasseler USA, Savannah, GA).
Un sistema de matrices seccionales como Walser es una opción excelente para las restauraciones de composite de clase II por muchas razones. La banda matriz es anatómicamente correcta y su diseño único permite restaurar adecuadamente la anatomía interproximal tal como se ha descrito. Además, los numerosos diseños de matrices del sistema Walser permiten un ajuste preciso de la matriz también en restauraciones anteriores de clase III y IV, en premolares, en molares y en superficies proximales contiguas (back-to-back).
CASO CLÍNICO: RESTAURACIÓN DIRECTA DE COMPOSITE DE CLASE II
El paciente presentaba un composite de clase II antiguo con caries en la cara lingual de la parte proximal de la restauración (figura 1). Tras retirar el material de restauración y la caries asociada y preparar la forma de la cavidad proximal, se aisló el campo operatorio con dique de goma (figura 2). Obsérvese la restauración proximal sobrecontorneada del diente adyacente. Esta superficie se recontorneó y se pulió antes de colocar la matriz para crear un contacto proximal ideal para la restauración que se va a colocar (figura 3).
Para este caso se eligió el sistema de matrices seccionales Walser, con el fin de facilitar la restauración anatómica de la morfología mesioproximal de este primer premolar superior (figura 4). Se seleccionó la banda matriz que mejor se correspondía anatómicamente con el diente que se iba a restaurar, así como con la anchura y la altura de la superficie proximal. Correctamente colocada, la matriz seccional no debe sobrepasar la altura del reborde marginal adyacente. Gracias a su forma anatómica cóncava una vez aplicada, el contacto proximal quedó situado aproximadamente 1 mm en sentido apical respecto a la altura del reborde marginal. A continuación, la parte gingival de la banda se estabilizó y se selló contra el margen cavosuperficial de la preparación con una cuña FlexiWedge™ del tamaño adecuado (Common Sense Dental Products, Inc, Spring Lake, MI). La cuña flexible debe ser lo bastante ancha como para mantener la parte gingival de la banda matriz sellada contra el margen cavosuperficial de la preparación, mientras el lado opuesto de la cuña se apoya firmemente contra la superficie del diente adyacente. Si tras colocar el dique de goma quedan aberturas alrededor de los dientes aislados, puede utilizarse un «dique líquido» fotopolimerizable (OraSeal® Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT) para sellar la zona o zonas y evitar la contaminación por saliva.
Una vez acuñada y colocada correctamente la matriz Walser, comenzó el proceso de restauración. Se aplicó una técnica de grabado total de 15 segundos (10 segundos en los márgenes de esmalte y 5 segundos en las superficies de dentina) con ácido fosfórico al 37 % (figura 5). A continuación, el grabador se enjuagó durante un mínimo de 15 a 20 segundos para garantizar su eliminación completa (figura 6). Después, la preparación se secó con aire y se volvió a humedecer con el desensibilizante Acqua Seal™ G (Acqua-Med Technologies, Inc, West Chicago, IL) para desinfectar la superficie cavitaria, crear una superficie húmeda para la adhesión e iniciar la penetración de hidroxietilmetacrilato (HEMA) en los túbulos dentinarios (figura 7). A continuación se aplicó un adhesivo de quinta generación (OptiBond® Solo Plus™, Kerr Corporation, Orange, CA) sobre todas las superficies de la cavidad (figura 8). El disolvente se evaporó aplicando un chorro suave de aire sobre la superficie de la preparación. El adhesivo se fotopolimerizó durante 20 segundos.
La primera capa de composite se colocó con un composite fluido (Beautifil® Flow F10, Shofu Dental Corp, San Marcos, CA) con un grosor de aproximadamente 0,5 mm (figura 9). El composite fluido «fluyó» hacia todas las zonas irregulares de la preparación y creó una capa inhibida por oxígeno para unir las capas posteriores de material microhíbrido. Tras fotopolimerizar durante 20 segundos, el siguiente paso fue estratificar el composite microhíbrido. En primer lugar, mediante una cápsula unidosis, se colocó el primer incremento de resina compuesta (Beautifil® II, Shofu Dental Corp) en la caja proximal de la preparación. El fabricante describe Beautifil II como «un composite nanohíbrido con liberación y recarga de flúor». Para adaptar el material de restauración al interior de la matriz seccional y de la preparación se utilizó un condensador de punta lisa (Goldstein Flexi-Thin Mini 4, Hu-Friedy, Chicago, IL).
Un instrumento formador de contactos, como el instrumento para composite Trimax™ (AdDent Inc, Danbury, CT), puede ayudar, si es necesario, a crear un «puente de composite» que mantenga la matriz contra el diente adyacente y genere un contacto proximal (figura 10). Cada incremento de composite no debe superar los 2 mm de grosor. El incremento vestibular se colocó en la parte vestibular de la preparación (figura 11), incluida la parte vestibular del reborde marginal. Con el FlexiThin Mini 4 se esculpieron las vertientes cuspídeas y se crearon las depresiones entre ellas. Un pincel plano Keystone n.º 2 (Patterson Dental, St. Paul, MN) se humedeció ligeramente en resina, se secó bien con una gasa de 2 x 2 pulgadas y se utilizó para difuminar el material hacia los márgenes (figura 12) y alisar la superficie del composite.
El incremento palatino de composite microhíbrido (Beautifil II) se colocó del mismo modo descrito anteriormente (figura 13 y figura 14). Una vez terminada la colocación del composite y antes de retirar la matriz, la restauración se fotopolimerizó con una lámpara de polimerización LED (Translux Power Blue™, Heraeus Kulzer, Inc, Armonk, NY) (figura 15 y figura 16).
Tras retirar el dique de goma, se comprobó la oclusión con papel de articular y se ajustó según fue necesario con una fresa diamantada de acabado para composite en forma de aguja (Brasseler USA). Si el composite se coloca con la técnica descrita, apenas se necesita acabado, salvo en las zonas marginales. Las zonas ajustadas se pulieron con gomas abrasivas de pulido. Tras grabar los márgenes de la restauración durante 5 segundos con ácido fosfórico al 37 % (figura 17), se aplicó el sellador de superficie (ClearCheck SLP, Shofu Dental Corp) con el pincel plano Keystone n.º 2, se adelgazó con aire y se fotopolimerizó durante 20 segundos.
Los selladores de superficie ayudan a sellar las imperfecciones marginales microscópicas que puedan quedar tras el acabado y el pulido. La figura 18 muestra una vista oclusal de la restauración de composite de clase II terminada. Obsérvese el excelente efecto camaleón conseguido con un solo color de composite (Beautifil II) y lo bien que se integra el material de restauración con la estructura dental adyacente.5,6
CONCLUSIÓN
Se ha descrito una técnica que utiliza un sistema de matrices seccionales (Walser) con su instrumental asociado y un composite microhíbrido con nanorrelleno (Beautifil II) para crear una restauración posterior de composite de clase II anatómicamente precisa. La superficie interproximal se recreó con un contorno anatómico natural y un contacto elíptico con el diente adyacente. Con una forma oclusal y proximal adecuada, esta restauración directa de composite «invisible» dará servicio al paciente durante muchos años.7
Figura 1 Vista oclusal preoperatoria del diente n.º 5, que presentaba caries recurrente en la zona linguoproximal de una restauración de resina compuesta de 10 años de antigüedad.
Figura 2 Tras el aislamiento, se retiró la restauración defectuosa y se modificó la preparación para eliminar la caries recurrente. Obsérvese el sobrecontorno de la restauración de composite del diente n.º 4 y cómo contribuyó a crear una concavidad en la zona distoproximal de la restauración (véase la figura 1) que ahora se va a sustituir en el diente n.º 5.
Figura 3 Se utilizó una fresa ET® 3 (Brasseler USA) para contornear la restauración adyacente antes de colocar la matriz en el diente n.º 5.
Figura 4 Con la pinza para matrices, se colocó la matriz Walser (n.º 6 para premolar pequeño) alrededor del diente preparado. Si la matriz no pasa fácilmente por la zona proximal, alivie el contacto con una tira diamantada de 30 μm. Una cuña flexible ayudó a sellar herméticamente el suelo gingival de la caja proximal contra el margen cavosuperficial.
Figura 5 Se empleó una técnica de grabado total con un tiempo total de grabado de 15 segundos para esmalte y dentina. Comience aplicando el grabador solo en el esmalte y continúe después con la dentina, que solo requiere 5 segundos de grabado.
Figura 6 El grabador se enjuagó durante al menos 15 segundos (puede emplearse un tiempo de enjuague mayor). A continuación, la preparación se secó bien con aire, eliminando toda la humedad.
Figura 7 Se aplicó un desensibilizante para volver a humedecer las superficies de esmalte y dentina y lograr la penetración inicial de HEMA y flúor en los túbulos dentinarios, lo que favorece la formación de la capa híbrida.
Figura 8 Se aplicó abundantemente un adhesivo de quinta generación (OptiBond Solo Plus) sobre las superficies de esmalte y dentina.
Figura 9 Se colocó una capa fina de composite fluido (Beautifil Flow F10) de no más de 0,5 mm y, con la punta de un explorador, se extendió para cubrir la dentina y rellenar todos los ángulos diedros y triedros de la restauración. El objetivo era crear una capa de resina uniformemente fina en íntimo contacto con el adhesivo polimerizado, eliminando la posibilidad de que se formen huecos entre el composite y la capa de adhesivo. Además, durante la polimerización, la capa inhibida por oxígeno forma una superficie pegajosa sobre la que las sucesivas capas de resina compuesta se adaptan con mayor facilidad y con menor riesgo de «retracción».
Figura 10 Se utilizó un instrumento formador de contactos para composite (instrumento para composite Trimax) para empujar la matriz y adaptar firmemente el composite contra la superficie proximal adyacente. A continuación, el composite se polimerizó en esa posición, formando un «puente de composite» que garantiza un contacto firme al retirar la matriz.
Figura 11 Se utilizó un FlexiThin Mini 4 para colocar el incremento vestibular de composite (Beautifil II) en la preparación.
Figura 12 Se utilizó un pincel plano Keystone n.º 2 para alisar y adaptar el composite a la zona marginal. Esto ayuda a reducir el acabado necesario con instrumental rotatorio.
Figura 13 Con el incremento vestibular ya colocado y esculpido, está a punto de colocarse el incremento lingual.
Figura 14 Se utilizó el FlexiThin Mini 4 para esculpir la superficie lingual (palatina) de la restauración.
Figura 15 El incremento lingual se fotopolimerizó durante 30 segundos.
Figura 16 Vista oclusal de la restauración terminada antes de retirar la matriz y de realizar el acabado.
Figura 17 Tras comprobar la oclusión, ajustar donde fue necesario y realizar el acabado y el pulido de la restauración, se grabó durante 5 segundos para limpiar la zona marginal; después se enjuagó abundantemente con agua y se secó con aire.
Figura 18 Vista oclusal de la restauración terminada tras la fotopolimerización del sellador de superficie.
Robert A. Lowe, DDS
Diplomado
American Board of Aesthetic Dentistry
Charlotte, Carolina del Norte, EE. UU.
BIBLIOGRAFÍA
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4. Brackett MG, Contreras S, Contreras R, et al. Restoration of proximal contact in direct class II composites. Oper Dent. 2006;31(1):155-156.
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7. Lowe RA. Morphologic and esthetic precision in the placement of class II direct composites. Contemporary Esthetics and Restorative Practice. 2004;8(5):28-30.
